Anatomía quirúrgica del suelo de la boca

Olivera, WA ; Carrasco, MH ; Martino de Vargas, E ; Savastano, LE
División de Investigación y Disección Anatómica, Área de Anatomía Normal, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo. Mendoza, Argentina.

INTRODUCCIÓN y OBJETIVOS

Las patologías del suelo de la boca son causas de consulta  frecuentes en la atención odontológica ambulatoria. Dichas patologías, generalmente candidatas a resolución quirúrgica, pueden ser procesos benignos, como la sialolitiasis y tapones mucosos del conducto submandibular (CSM), mucoceles y ránulas, o procesos malignos, principalmente carcinomas epidermoides de la mucosa oral y neoplasias de las glándulas salivales. Desde el punto de vista quirúrgico, el piso de la boca es una de las regiones más delicadas de la cavidad oral, ya que está constituido solamente por tejidos blandos, muchos de ellos vasculares, secretores y nerviosos, y carece de reparos anatómicos óseos, dificultando la identificación de planos quirúrgicos. Para evitar potenciales complicaciones durante el acto quirúrgico es necesario un sólido conocimiento anatómico del suelo de la boca. El objetivo del presente trabajo es establecer relaciones anatómicas claras de los elementos vasculares, nerviosos, glandulares y excretores del suelo de la boca, para luego realizar un correlato con los procedimientos quirúrgicos regionales.

MATERIALES Y MÉTODOS

Se realizó la disección del suelo de la boca mediante un abordaje transoral izquierdo y transmandibular derecho en un cadáver formolizado de sexo masculino de 57 años de edad. Para exponer completamente las estructuras de mayor relevancia clínico-quirúrgica del piso de la boca, se realizó asimismo la disección del triangulo submandibular (TSM) derecho mediante un abordaje cervical alto y se fotografió el suelo de la boca de un paciente.

RESULTADOS

ABORDAJE TRANSORAL (Figura 1A): En la porción anterior del piso y sobre la cara ventral de la lengua, la mucosa de revestimiento es fina y permite observar por trasparencia un rico plexo venoso con las ramas terminales de las venas sublinguales (VSL). Sobre la línea media se observa el frenillo lingual, y lateralmente al mismo se ubican las carúnculas sublinguales (CS), donde desembocan los CSM (Figura 1B). Lateralmente y detrás de cada CS se ven numerosos y pequeños orificios correspondientes a las desembocaduras de los conductos excretores de la glándula sublingual (GSL). Por dentro de las arcadas dentarias, el piso de la boca es elevado por la subyacente GSL y forma los pliegues sublinguales (PS).

ABORDAJE TRANSMANDIBULAR: Al cortar y reclinar hacia abajo una porción de la rama mandibular derecha se exponen las estructuras del piso de la boca, identificando un plano mucoso, un plano submucoso y un plano muscular. Éste último, formado por los músculos genioglosos (MG) medialmente, y los músculos milohioideos (MM) lateralmente, delimita la zona lingual y sublingual por arriba, y la zona suprahioidea por abajo. Inmediatamente por debajo de la mucosa oral, entre la mandíbula y el músculo milohioideo lateralmente y el músculo geniogloso medialmente, se encuentra la GSL emitiendo numerosos conductillos excretores ascendentes (Figura 2A). Al reclinar la GSL hacia arriba se identifica al CSM discurriendo anteromedialmente hacia la carúncula. A nivel del 1º molar, el nervio lingual (NL) rodea al SCM, pasando sucesivamente lateral, inferior y medial a éste, emitiendo ramas a la glándula sublingual, los dos tercios anteriores de la lengua y al piso de la boca (Figura 2B). Las ramas terminales se ubican justo por debajo de la mucosa, en especial a nivel de la base de la  lengua (Figura 1B).

ABORDAJE SUBMANDIBULAR: El TSM, limitado por la mandíbula y los vientres del músculo digástrico (MD), es ocupado en su mayor parte por la glándula submandibular (GSM), cuyo  lóbulo superficial está en íntima relación con la vena yugular externa (VYE) y el tronco común de las arterias facial (AF) y lingual (AL) (Figura 3A). Al seccionar la rama mandibular se observa al CSM emerger de la cara medial de  la GSM, girar 90º  hacia arriba alrededor del MM

(en esta foto reclinado) y dirigirse anteromedialmente por la cara medial de la GSL,  cruzando por encima del NL de medial a lateral. El  NL, al girar 90º hacia adelante, envía ramas al ganglio nervioso submandibular (GNS) (Figura 3B).

DISCUSIÓN y CONCLUSIONES

            Las disecciones realizadas nos permitieron establecer diversos correlatos anatomo-quirúrgicos, presentados en la Tabla 1. Esperamos con el presente estudio rescatar la importancia de un sólido conocimiento anatómico para realizar procedimientos invasivos con alta efectividad y mínimas complicaciones.

                       

Imagen 1

Figura 1: Abordaje transoral. A) Región sublingual; B) Disección de la región sublingual desde un abordaje transoral.

Imagen 2

Figura 2: Abordaje transmandibular. A) Disección de las estructuras laterales del piso de la boca desde un abordaje anterolateral tras remoción hemimandibular derecha. B) Disección de las estructuras mediales del piso de la boca desde un abordaje anterolateral tras remoción hemimandibular derecha y eversión de la glándula submandibular derecha.

Imagen 3

Figura 3: Abordaje submandibular. A) Disección del triángulo submandibular derecho (TSM). B) Disección de las estructuras posterolaterales del piso de la boca desde un abordaje anterolateral tras remoción hemimandibular derecha.

Imagen 4

Tabla 1: Correlatos anátomo-quirúrgicos


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